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地域密着型サービス事業、介護予防・日常生活支援総合事業の指定について

最終更新日:2019年9月18日

1 各申請手続きごとの提出期限について

各申請手続きごとの提出期限は下表のとおりとなります。事業者の指定は事業所ごと、サービスの種類ごとに行います。

(例:地域密着型通所介護と介護予防・日常生活支援総合事業の両方で変更がある場合は、それぞれで申請書類の提出が必要となります。)

申請種別 窓口への提出期限 
新規指定申請

前月の10日までに届出

必ず事前にご相談ください

手続きに時間がかかりますので、余裕を持った手続きをお願いいたします

指定後の変更届 変更後、10日以内に届出

下記の「3 変更届について」をご確認ください

※平成30年10月付の介護保険施行規則の改正を受けて

提出が必要な書類を一部変更しております。

算定に係る体制等

加算算定開始月の前月10日までに届出

※介護職員処遇改善加算および 事業所評価加算は

提出期限が異なります。ご注意ください

事業所の廃止・休止 廃止・休止予定日の1ヶ月前までに届出
指定更新申請

指定有効期間により異なります

下記のメールアドレスあてにお問い合わせください

 

2 指定申請に係る提出書類一覧(新規・更新)

〇新規申請 

各サービス種別ごとの指定申請に係る提出書類については相談もかねて下記の介護保険室アドレスkaigo@city.warabi.saitama.jpにお問い合わせください

※新規に事業所の開設をされる場合は、介護サービス情報公開システムへの登録が必要です。

埼玉県HP「介護サービス情報の公表」 を確認し、必要書類を指定申請時に併せてご提出ください。

 

 

〇更新申請

対象事業所には介護保険室から指定更新のおおむね3ヶ月前程度にご連絡いたします。

3 変更届について

変更届には変更内容が分かる書類の添付が必要となります。変更内容により添付書類は異なります。

下記の変更届に係る添付書類一覧を参考に適宜添付してください。

(変更内容によっては、添付書類が追加となることもあります。)

 

<届出書>

変更届出書(地域密着型サービス事業所)

変更届出書(蕨市介護予防・日常生活支援総合事業)

 

<添付書類一覧>

添付書類一覧(地域密着型サービス事業所) 

添付書類一覧(蕨市介護予防・日常生活支援総合事業 

 

<添付資料(付表)>

付表2−1     (介護予防)認知症対応型通所介護(単独型・併設型)

付表2−2     (介護予防)認知症対応型通所介護(共用型)

付表2−3     (介護予防)認知症対応型通所介護(事業所所在地以外

付表3−1     (介護予防)小規模多機能型居宅介護

付表3−2     (介護予防)小規模多機能型居宅介護(事業所所在地以外

付表4       (介護予防)認知症対応型共同生活介護

付表9−1      地域密着型通所介

付表1        第一号訪問事業:総合事業

付表2        第一号通所事業:総合事業

 

<添付資料(参考様式)>

〇参考様式1      従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

〇参考様式2−1    管理者の経歴書:地域密着型通所介護は不要

〇参考様式2−2    計画作成担当者の経歴書

〇参考様式2−3    サービス提供責任者の経歴書

〇参考様式3      事業所の平面図

〇参考様式4      設備・備品等一覧表

〇参考様式5      利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

〇参考様式6      サービス提供実施単位一覧表

〇参考様式7     介護保険法第78条の2第4項各号(及び第115条の12第2項各号)

           規定に該当しない旨の誓約書

〇参考様式7−2   介護保険法第115条の45の5第2項各号等の指定基準を満たす旨の誓約書

参考様式9          運営推進会議の構成員一覧

〇参考様式10       関係法令を遵守する旨の誓約書

 ※「参考様式」はこの様式を使用せず、任用様式で作成いただいても構いません

  ただし、参考様式7、7−2、10に関してはこの様式を使用してください。

 

4 算定に係る体制等に関する届出書等について

新たに加算を算定する場合や既に届け出ている加算の種類を変更する場合、新たに減算の対象となった場合は、届出が必要となります。

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(令和元年10月報酬改定対応版)

を提出のうえ、加算に係る添付書類を適宜添付してください。

 

<加算算定に係る添付書類一覧

※準備中

メールでお問い合わせください。

 

※総合事業の場合は

総合事業費算定に係る体制等に関する届出書

総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 (令和元年10月報酬改定対応版)

を提出ください

5 廃止・休止の届出について

事業を廃止・休止する場合は下記の届出を事業廃止(休止)予定の1ヶ月前に提出ください。

○(地域密着型サービス事業者)廃止・休止・再開届出書 

蕨市介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者廃止・休止・再開届出書

 

事業を廃止する場合、利用者の移行先がわかる「(蕨市被保険者に関わる)利用者・入所者名簿」(任意様式)を提出ください。

また、市外で蕨市の指定を受けている地域密着型サービス事業所につきましては、同一事業所において蕨市の被保険者の利用がなくなりましたら、廃止届を提出ください。

6 蕨市外の地域密着型サービス事業所の利用について

地域密着型サービスは、原則として利用者のお住まいの市町村内の事業所を利用していただきます。しかし、やむを得ない事情等により他市町村の事業所の利用を検討している場合で、他市協議での同意が得られた場合は、一部他市町村の事業所を利用できる場合もあります。その際は下記の様式を参考の上、理由書を提出していただきます。

※提出前に事前にお問い合わせください

○市外・地域密着型サービス事業所を希望する理由書

(上記は参考様式のため、任意様式での作成可)

7 宿泊を実施する地域密着型通所介護事業所等について

宿泊を実施する地域密着型通所介護事業所等につきましては、下記の指針に沿って、「届出書」の提出をお願いいたします。

蕨市における指定地域密着型通所介護事業所等で提供する宿泊サービスの事業の人員、設備及び運営に関する指針

このページへのお問い合わせ先

健康福祉部 介護保険室 (介護保険担当)
郵便番号:335-8501
住所:蕨市中央5-14-15 蕨市役所1階
電話:048-433-7835
E-mail:kaigo@city.warabi.saitama.jp

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